Melancolia corporativa Revisão do documento que dita o diagnóstico e o tratamento da depressão acirra conflito entre psiquiatras e psicólogos
Qual é a diferença entre dar um antidepressivo ou placebo a alguém que não está deprimido?
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Jim R.Bounds/Associated Press
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RAFAEL GARCIA DA REPORTAGEM LOCAL Não é de hoje que as ciências da mente são uma área turbulenta: psiquiatras, psicólogos, psicanalistas e suas subdivisões sempre se digladiaram no campo teórico e clínico. Houve ciclos de calmaria em algumas décadas, mas o debate sobre o entendimento de uma condição tão antiga quanto a humanidade -a depressão- parece estar levando essas classes de profissionais a um novo pico de agressividade agora.
Dentro de dois anos, o comitê redator da chamada "bíblia" da psiquiatria, o DSM (Manual de Diagnósticos e Estatísticas), deve completar a quinta edição da obra. Pressões para que a depressão receba um tratamento diferente no texto partem de todo canto. O DSM, produzido pela Associação Americana de Psiquiatria, é a baliza de referência dos planos de saúde privados em vários outros países para decidir o que pagar ao paciente deprimido: drogas ou psicoterapia.
Psicólogos clínicos, sobretudo, têm feito um ataque sistemático ao uso de antidepressivos no tratamento a essa condição, e sua posição está agora resumida em livros de dois pesquisadores britânicos.
Placebo turbinado Irving Kirsch, da Universidade de Hull, acaba de lançar "The Emperor's New Drugs" (As Novas Drogas do Imperador), relato no qual descreve como descobriu aquilo que chama de "mito dos antidepressivos". Declarando-se ex-apóstolo desses medicamentos psiquiátricos, Kirsch conta como foi o processo de pesquisa para a produção de uma análise que desmontou a estatística dos testes clínicos que validaram os remédios da mesma classe do popular Prozac.
A polêmica toda começou em 1998, quando o psicólogo publicou o primeiro resultado de seu trabalho, mostrando que a eficácia dessas drogas -os chamados inibidores de recaptação de serotonina- era toda ou quase toda atribuível ao infame efeito placebo.
Esse é o termo que clínicos usam para definir quando um paciente melhora não porque o remédio foi eficaz, mas porque a crença na cura produziu alguma transformação mental e orgânica que a realizou. Testes clínicos em geral têm um controle para não se deixarem enganar pelo efeito placebo, mas Kirsch mostrou que a adoção de placebos 100% inertes, sem efeito colateral nenhum, sabotou a lógica das pesquisas.
Os pacientes voluntários conseguiam descobrir se estavam tomando drogas ou pílulas de farinha, e os resultados dos testes acabavam distorcidos. "Em vez de comparar placebos normais com drogas, estávamos comparando placebos "turbinados" com placebos normais", escreve o psicólogo.
Nenhum médico questiona hoje a existência do efeito placebo, mas psiquiatras e a indústria farmacêutica negam que este seja o caso dos antidepressivos. Os primeiros ataques de Kirsch a esses medicamentos precipitaram uma enxurrada de artigos em revistas de psiquiatria, com médicos questionando as "metanálises", o método que o pesquisador usou para tirar suas conclusões. A técnica consiste em fazer ajustes estatísticos para poder juntar os resultados de vários testes clínicos diferentes em um único estudo.
A passagem de dez anos, porém, mostrou que o método é seguro, diz Kirsch. "Metanálises são apresentadas regularmente hoje nas principais revistas médicas do mundo", diz, lembrando que a interpretação estatística dos placebos não era o único problema dos testes.
"Segredinho sujo" Kirsch provocou um verdadeiro rebuliço na comunidade científica quando descobriu que os resultados de muitos testes do Prozac e de drogas similares não haviam sido divulgados ao público. Esses ensaios clínicos -o "segredinho sujo" dos laboratórios farmacêuticos, segundo o psicólogo- eram aqueles em que as drogas não haviam mostrado eficácia.
O trabalho de Kirsch serviu para suscitar um grande debate sobre o sistema de publicação de pesquisas médicas, mas não convenceu a todos que os antidepressivos sejam meros placebos. Muitos psiquiatras consideram o estudo de Kirsch um ataque corporativo dos psicólogos, que devolvem a acusação.
Em janeiro deste ano, o "British Journal of Psychiatry" publicou um editorial afirmando que uma possível falha dos testes clínicos se deveria ao fato de que os antidepressivos estavam sendo prescritos para muitos pacientes que não estavam realmente deprimidos. A fronteira que separa a depressão clínica de uma tristeza normal, porém tem mesmo de ser arbitrária, e já tem havido algum debate sobre como delimitá-la.
"A diferença entre dar a uma pessoa que não está deprimida um antidepressivo ou placebo não pode mesmo ser grande", diz o psiquiatra (e psicanalista) Marco Antônio Alves Brasil, da UFRJ, integrante do conselho consultivo da Associação Brasileira de Psiquiatria. "Para os quadros de depressão leve, ainda não existe uma comprovação de que os antidepressivos seja superiores à psicoterapia."
O debate sobre como diferenciar a depressão "patológica" de uma reação normal de tristeza, diz Alves Brasil, pode levar a uma revisão desse ponto no DSM e na ICD (Classificação Internacional de Doenças), produzida pela Organização Mundial da Saúde. A ICD, a referência usada por médicos dos sistemas de saúde pública brasileiros, também deve ser reeditada em 2011.
Para alguns psiquiatras, é preciso limitar a depressão patológica apenas aos casos em que a melancolia é anormal. "Se você está profundamente triste e não há uma razão para isso, você está doente", diz Alves Brasil. Muitos psicólogos, porém, questionam a existência da depressão orgânica e, junto com ela todas as estatísticas de prevalência (leia texto ao lado).
Tristeza evolutiva Dupla defende que depressão é traço positivo moldado pela evolução
Aristóteles notou que grandes pensadores costumam ter índole depressiva
DA REPORTAGEM LOCAL
Nos levantamentos epidemiológicos sob critérios da Associação Psiquiátrica Americana, tipicamente cerca de 17% das pessoas acabam sendo diagnosticadas com depressão em algum momento de suas vidas. O número é razoavelmente constante na maior parte dos EUA e onde quer que o método seja reproduzido. Para muitos cientistas, isso revela uma entre duas coisas: ou uma epidemia de tristeza, ou uma falha no sistema diagnóstico.
Em um artigo na última edição da revista "Psychological Review", da Associação Psicológica Americana, uma dupla de cientistas elenca uma série de evidências em favor da segunda hipótese. J. Anderson Thomson e Paul Andrews, da Virginia Commonwealth University, adotam a perspectiva da psicologia evolutiva para investigar o que Darwin e a teoria da evolução teriam a dizer sobre episódios de depressão.
"Acreditávamos que dificilmente um traço tão prevalente na população poderia ser considerado doença", disse Andrews à Folha. Apresentando um arsenal de referências a estudos de genética, neurociência e farmacologia (e literatura das psicologias cognitiva, comportamental e clínica), a dupla chega a uma conclusão: "a depressão é uma adaptação que evoluiu para analisar problemas complexos".
Andrews explica que a literatura científica dá apoio à ideia de que a depressão induz pessoas a pensarem de maneira analítica e "ruminativa", o que as ajuda a solucionar problemas complexos. O benefício do sofrimento melancólico seria o aumento da capacidade de lidar com a desgraça que o causou. "Dilemas sociais são particularmente fortes em sua capacidade de induzir depressão."
Não é uma ideia propriamente nova, reconhece Andrews, lembrando ela remonta à Grécia Antiga. "Aristóteles notou que grandes pensadores com frequência tinham uma personalidade de tendência depressiva", afirma. O psicólogo diz esperar que seu extraordinário corpo de evidência "biológica", porém, comova os psiquiatras mais do que os textos da Antiguidade Clássica.
Contra o diagnósticoOutro livro lançado neste mês que ataca o modo como psiquiatras têm lidado com a depressão é "Doctoring the Mind" (Medicando a Mente), de Richard Bentall, psicólogo clínico da Universidade de Bangor (Reino Unido).
O britânico, que diz não ser "contra drogas" por princípio, reconstrói uma história da psiquiatria apontando como a teoria vigente sobre depressão e seus protocolos de tratamento farmacológico foram moldados mais pelos fracassos do que pelos sucessos dessa disciplina.
Questionado sobre se os psicólogos não deveriam construir seu próprio manual de diagnósticos como reação, Bentall dá de ombros. "Não precisamos de coisas como o DSM", diz. "Minha abordagem é pôr o foco em cada sintoma das pessoas, em vez de tentar dar um diagnóstico que abarque todos eles."
Convencer os planos de saúde privados disso, porém, é um problema, admite o psicólogo. E a pressão da indústria farmacêutica sempre vai existir.
Para ele, o grande desafio agora é transformar o debate corporativo em um científico. Segundo ele, há algum motivo para otimismo, já que o panorama acadêmico de "batalha" entre psiquiatras e psicólogos já não é tão real. "Conheço alguns psiquiatras que concordam com minhas ideias, e conheço alguns psicólogos que não."
(RG)
Os novos dependentes Confusão entre os conceitos de depressão e melancolia pode tornar o indivíduo "escravo" do mercado farmacêutico
JOEL BIRMAN
ESPECIAL PARA A FOLHA
O questionamento da formulação da psiquiatria biológica, no que se refere à depressão, começa a se realizar no campo das neurociências. Eu diria que esse questionamento chegou tarde, pois aquela se difundiu no espaço social como uma evidência insofismável, fazendo crer à população que a condição depressiva seria não apenas uma anomalia como também uma patologia psíquica, decorrente da desregulação dos neuro-hormônios no sistema nervoso central.
Assim, a depressão seria o signo infalível de uma enfermidade nervosa, a ser devidamente submetida à intervenção psicofarmacológica. Em decorrência disso, a prescrição de antidepressivos se realizou em escala global, como uma nova panaceia para possibilitar a felicidade ampla, geral e irrestrita de todos os desesperados do planeta.
Quanto ao Brasil, o discurso psiquiátrico retomou midiaticamente o enunciado pertinente de Caetano Veloso -de que de perto ninguém é normal- para propor a otimização de antidepressivos para todos, pois a tristeza poderia se camuflar de maneira incipiente nas pequenas dobras do espírito e ser, assim, preventivamente debelada em estado nascente.
Foi nesse mesmo comprimento de onda discursiva que a Organização Mundial de Saúde (OMS) diagnosticou o aumento da incidência da depressão no mundo inteiro e fez ainda o prognóstico preocupante de que essa será uma das enfermidades mais frequentes no futuro próximo.
Sociedade performática Fala-se menos, nessas afirmações peremptórias e supostamente científicas, sobre os interesses da indústria farmacêutica que estão aqui envolvidos, à medida que foi na conjunção íntima com essa indústria que o discurso psiquiátrico passou a propor uma leitura neurocientífica da depressão e de outros males do espírito.
O que se pretende com isso é transformar esses males em doenças nervosas, enfim, de forma que a singularidade do desejo e da dor humanos seja reduzida à condição biológica do sujeito neuronal.
Ao lado disso, é preciso evocar ainda que a disseminação na prescrição de antidepressivos e de outros psicofármacos se inscreve num projeto sociopolítico mais amplo, em que o incremento da performance das individualidades é a única coisa que interessa aos imperativos da sociedade moderna avançada (Guy Debord).
Nessa perspectiva, as oscilações do humor, a angústia e as demais formas de sofrimento psíquico das individualidades perturbariam os imperativos performáticos dos agentes sociais, devendo assim ser regulados prontamente pela alquimia psicofarmacológica. O que o sujeito possa estar balbuciando com tais dores psíquicas não há nenhum interesse em saber e nenhum espaço dialógico é aberto pela psiquiatria para que aquele possa se anunciar. A demanda de subjetivação foi, assim, abolida da prática psiquiátrica, em conjugação com a suspensão do discurso do paciente.
Como já dizia Platão nos tempos clássicos da pólis grega, tal modelo de prática médica, sem linguagem, seria voltado para os escravos, e não para os cidadãos livres.
Portanto o que é mais inquietante nesse projeto psiquiátrico é a proposição axial de que todos os cidadãos do mundo pós-moderno seriam reduzidos à condição de escravidão, pois não poderiam mais ter acesso ao discurso e à subjetivação, nesse processo de medicalização ilimitado da dor humana.
Desde "Luto e Melancolia" (1917), Freud enunciou uma leitura rigorosa da melancolia, articulando esta com a experiência da perda, na medida em que a perda se transforma para o sujeito num estado de luto patológico. Assim, se perder alguém ou algo deixa a todos tristes, isso não quer dizer que qualquer depressão se transforme necessariamente numa melancolia.
Pelo contrário, a tristeza incita o sujeito a um trabalho de elaboração psíquica sobre aquilo que foi perdido, conduzindo-o, pela fragilização em que foi lançado, à diminuição de sua impotência e consequentemente a seu enriquecimento simbólico. Vale dizer, não poderia existir nem subjetivação nem simbolização sem as perdas e as depressões correlatas.
Essa leitura de Freud se baseou num ensaio prévio de seu discípulo Abraham, que em 1912 iniciou a investigação sistemática da psicose maníaco-depressiva, numa perspectiva psicanalítica. Posteriormente, o mesmo Abraham deu outros passos decisivos na elucidação dessa perturbação psíquica, estabelecendo em 1924 a relação existente entre essa experiência mental e a história libidinal do sujeito.
Diferenciação Foi pela sua inscrição nessa tradição teórico-clínica que Melanie Klein (1882-1960) estabeleceu a importância crucial no psiquismo do que denominou "posição depressiva", em oposição à posição esquizoparanoide, para sustentar como a posição depressiva seria fundamental para a produção simbólica e para o engendramento dos processos de subjetivação no psiquismo.
Nessa perspectiva, é preciso diferenciar devida e rigorosamente as depressões -que a existência produz necessariamente em todos nós- da melancolia, na medida em que essa evidencia impasses importantes na elaboração da experiência da perda. Algo da ordem do narcisismo estaria aqui em pauta.
Misturar essas diferentes cartas do jogo psíquico, com o nome de depressão, é nos destinar a todos à condição de escravidão no mercado da medicalização contemporânea. O que implica, é claro, possibilitar ao sujeito a invenção de novas ferramentas simbólicas, para que possa forjar outras modalidades de subjetivação.
O que não é possível é nos fazer crer que não exista experiência psíquica sem perdas e delinear assim a existência humana como estando sempre marcada pelo crivo do sujeito, como se este pudesse sempre ser performaticamente vencedor. Enfim, o que a psicanálise pode nos oferecer, no que tange a isso, é a possibilidade de transformar as perdas dos indivíduos em produção simbólica e novas formas de subjetivação.
JOEL BIRMAN é psicanalista e professor da UFRJ e da UERJ.
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